分娩予約、入院について

入院申込書・診療費等支払保証書

  • 申請書の内容
    出産以外の入院及び妊婦の方で当院での出産を希望される方に、入院の申込と入院費用の支払について記入していただきます。
  • 申請書と一緒にお持ちいただくもの
    ありません。
  • ご注意いただくこと
    用紙の下欄の「記入上の注意」に従って記入をお願いします。
  • 申請書用紙サイズ
    A4縦の普通紙で印刷してください。上田市立産婦人科病院でお渡しする用紙は両面印刷ですが、プリントアウトの場合は片面印刷で構いません。
  • 受付窓口
    事務窓口
  • 受付時間
    平日8時30分から17時まで
  • お問い合わせ先
    上田市立産婦人科病院
    郵便番号:386-0022
    住所:上田市緑が丘1-27-32
    電話番号:0268-22-1573(直通)
    FAX番号:0268-22-1588(直通)
    メールアドレス:sanin@city.ueda.nagano.jp

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